Τίτλος πρωτοτύπου: "Characteristics of successfully implemented telemedical applications" Aud Obstfelder, Kjersti H. Engeseth and Rolf Wynn
Μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις των περασμένων δεκαετιών αφορά την εμφάνιση και εξάπλωση τεχνολογιών επικοινωνίας και πληροφοριών. Η «ψηφιακή επανάσταση» μεταμόρφωσε την καθημερινότητα και είχε διάχυτη επίδραση στην εργασία και στους οργανισμούς. Οι τεχνολογίες επικοινωνίας και πληροφοριών κέντρισαν το ενδιαφέρον όσων παρέχουν υπηρεσίες υγείας και όσων χαράσσουν πολιτικές στον τομέα αυτό κυρίως ως ένας πιθανός τρόπος να ανταποκριθούν στις ανισότητες της πρόσβασης στις υπηρεσίες και στην ανάγκη για μείωση του κόστους.
Παρόλη τη γενική επίδραση των τεχνολογιών και ειδικότερα της τηλειατρικής μόνο ελάχιστα προγράμματα κατάφεραν να εφαρμοστούν σε ευρεία κλίμακα και να γίνουν βιώσιμα. Η κατανόηση του γεγονότος αυτού είναι ιδιαίτερα σημαντική για κλινικούς και πολιτικούς υποστηρικτές των συστημάτων, οι οποίοι βλέπουν ότι οι τηλειατρικές εφαρμογές προσφέρουν λύσεις σε σημαντικά προβλήματα που ανακύπτουν κατά τη βελτίωση της πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας και κατά την προσπάθεια ομοιογενούς κατανομής εξειδικευμένης κλινικής εμπειρογνωμοσύνης. Οι υπάρχουσες έρευνες ρίχνουν λίγο φως στην αιτία της μη διαδεδομένης χρήσης της τηλειατρικής στην καθημερινή πρακτική και μόνο τα τελευταία χρόνια έχουν αναδυθεί έρευνες που αναφέρονται σε θέματα οργανωτικής φύσης και εξετάζουν την τεχνολογία σε συνάρτηση με το κοινωνικό πλαίσιο στοοποίο εμφανίζεται. Η βασική θέση της θεωρίας κοινωνιο-τεχνικών συστημάτων (socio-technical theory) είναι ότι όπως η επιστημονική γνώση έτσι και η τεχνολογία δεν εξελίσσεται σε κενό χώρο αλλά θα πρέπει αν ειδωθεί ως τμήμα ενός κοινωνικού κόσμου από τον οποίο διαμορφώνεται και τον οποίο διαμορφώνει. Ο όρος «κοινωνική διαπραγμάτευση» υποδηλώνει ότι παρόλο που τα ζητήματα τεχνολογίας όπως ανεπαρκής σχεδιασμός ή χαμηλές επιδόσεις, μπορούν να μειώσουν τις πιθανότητες για επιτυχή εφαρμογή ενός συστήματος, η χρήση ή η μη-χρήση καθορίζεται από το κοινωνικό πλαίσιο στο οποίο εφαρμόζεται. Κι αυτό καθότι κατά την εφαρμογή μιας νέας τεχνολογίας λίγο ή πολύ θα προκύψουν ρητές αντιπαραθέσεις.
Από τη σκοπιά εκείνων που αμφισβητούν την πεποίθηση ότι οι ανεπαρκείς αποδείξεις περί τηλειατρικής είναι ο λόγος της μειωμένης κλινικής της χρήσης, καθίσταται σαφές ότι οι νέες τεχνολογίες από μόνες του δεν προκαλούν αλλαγές. Αντίθετα, είναι η αλληλεπίδραση μεταξύ τεχνικών και κοινωνικών παραγόντων που παράγει συγκεκριμένα αποτελέσματα. Έτσι που οι οργανωτικές δυσκολίες πρόσκεινται σε αυτήν ακριβώς τη βαθιά αλληλεπίδραση τεχνικών και κοινωνικών παραγόντων κατά το σχεδιασμό και την εφαρμογή των τεχνολογιών. Αντιστρόφως, η επιτυχία συνεπάγεται τον χειρισμό αυτών των σύνθετων και ανομοιογενών παραγόντων που εκφράζονται μέσα από τις αντιπαραθέσεις και λύνονται μέσα από την κοινωνική διαπραγμάτευση.
Σκοπός αυτής της παρούσας έρευνας ήταν να συνεισφέρει στην υπάρχουσα βιβλιογραφία σχετικά με την τηλειατρική και τα οργανωτικά θέματα αυτής μέσα από την ανάλυση των χαρακτηριστικών των τηλειατρικών εφαρμογών που έχουν εφαρμοστεί στην καθημερινή κλινική πρακτική. Τα πρωταρχικά ερευνητικά ερωτήματα που τέθηκαν ήταν: 1) Ποια είναι τα χαρακτηριστικά των εφαρμογών τηλειατρικής που που εφαρμόστηκαν επιτυχώς στην καθημερινή κλινική πρακτική; 2) Με ποιο τρόπο τα χαρακτηριστικά αυτά σχετίζονται με την βιβλιογραφία σχετικά με την τηλειατρική και την οργάνωση αυτής στον άξονα της της θεωρίας κοινωνιο-τεχνικών συστημάτων (socio-technical theory);
Για να απαντηθούν τα ανωτέρω ερωτήματα οι συγγραφείς αναζήτησαν διαθέσιμα άρθρα από τις παρακάτω βάσεις δεδομένων: Cochrane, Pubmed, Web of Science, TIE, Sociological abstracts (Cambridge), ERIC, PsychInfo, CINAHL. Αρχικά ανακτήθηκαν 12.089 άρθρα. Μετά από διαδικασίες εκτενούς φιλτραρίσματος – οι οποίες δεν περιγράφονται εδώ χάριν συντομίας - βρέθηκαν μόλις 16 άρθρα σχετικά με συστήματα τηλειατρικής που εφαρμόζονται επιτυχώς στην καθημερινή κλινική. Η μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των άρθρων ήταν η θεμελιωμένη θεωρία. Βρέθηκαν 6 κύριες κατηγορίες που αφορούν τα χαρακτηριστικά αυτών των επιτυχημένων εφαρμογών τηλειατρικής.
1. Τα προβλήματα στην παροχή τοπικών υπηρεσιών δηλώνονται ξεκάθαρα και η τηλειατρική θεωρείται όφελος (κατηγορίες 1 και 2)
Σε όλες τις μελέτες που αφορούσαν τη χρήση της τηλεια;τρικής στην καθημερινή πρακτική, περιγράφονται ξεκάθαρα οι τοπικές ιατρικές και σχετιζόμενες με την υγεία προκλήσεις στις οποίες απαντά η τεχνολογία.
2. Η τηλειατρική θεωρείται λύση σε θέματα πολιτικής και υγείας (κατηγορία 3)
Η επιχειρηματολογία υποστήριξης της τηλειατρικής βασίζεται στο ρόλο που αυτή διαδραματίζει στην επίλυση θεμάτων που σχετίζονται με την υγεία όσο και με το βασικό στόχο της πολιτικής υγείας δηλ. την ισότιμη πρόσβαση σε υπηρεσίες ανεξάρτητα από τον τόπο διαμονής. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα περιγράφεται από τους Gulube και Wynchank σχετικά με την ευρεία ανάπτυξη και εφαρμογή ενός προγράμματος τηλειατρικής στη Νότια Αφρική. Το πρόγραμμα βασίστηκε στην επιθυμία της κυβέρνησης να αναπληρώσει για τα κακώς κείμενα της προηγούμενης ηγεσίας που μεταξύ άλλων οδήγησε στην συγκέντρωση και ακατάλληλη κατανομή ειδικών υγείας σε τέτοιο σημείο ώστε σχεδόν όλες οι υπηρεσίες υγείας να βρίσκονται συγκεντρωμένες στα μεγάλα αστικά κέντρα ενώ, ο πληθυσμός της περιφέρειας είναι αποκλεισμένος ακόμα και από τη βασική φροντίδα λόγω γεωγραφικής απομόνωσης και κακής δημόσιας συγκοινωνίας.
Σε πολλές μελέτες η επιχειρηματολογία που σχετίζεται με την πολιτική υγείας υποστηρίζεται μέσω περιγραφή ατυχών επιπτώσεων που μπορεί να προκύψουν αν συγκεκριμένες ομάδες που ζουν σε απομακρυσμένες γειτονιές δεν λαμβάνουν ιατρικές υπηρεσίες ή άλλου είδους υποστήριξη.3. Υπάρχει συνεργασία μεταξύ των υποστηρικτών και των χρηστών (κατηγορία 4)
Η προώθηση της αποδοχής νέων τηλειατρικών εφαρμογών και η προσαρμογή στις απαιτήσεις των υπηρεσιών φροντίδας υγείας αποτελούν σημεία κλειδιά σε όλες τις μελέτες επιτυχόντων προγραμμάτων τηλειατρικής. Η αποδοχή και η προσαρμογή προωθούνται μέσω στενής συνεργασίας και διαλόγου μεταξύ αυτών που εισάγουν τις νέες τεχνολογίες και αυτών που τις χρησιμοποιούν, κατά τη διάρκεια της πιλοτικής εφαρμογής. Στους χρήστες συμπεριλαμβάνονται οι υπεύθυνοι διαχείρισης, οι κλινικοί και οι ασθενείς. Ο διάλογος λαμβάνει χώρα σε τυπικό και άτυπο επίπεδο. Σε άτυπο επίπεδο αναδύεται κατά την παρουσία ερευνητών, διαχειριστών έργου και υπευθύνων των υπηρεσιών, στο τοπικό πλαίσιο στο οποίο εφαρμόζεται η τεχνολογία. Έτσι, οι διάφοροι συμμετέχοντες εξοικειώνονται με ο καθένας με τις γνώσεις και την εργασία του άλλου, εγκαθιδρύοντας τη βάση για μια αμοιβαία κατανόηση των προκλήσεων και των λύσων του προβλήματος. Ο επίσημος διάλογος λαμβάνει χώρα μεταξύ άλλων, κατά τη δημιουργία τοπικών ομάδων διαχείρισης έργου, κατά τη συμμετοχή των χρηστών στην ανάπτυξη στόχων και κατά την εμπλοκή τους στο σχεδιασμό και την εφαρμογή. Η οργάνωση εκπαιδευτικών προγραμμάτων για τη χρήση τεχνολογιών, οι μελέτες αξιολόγησης και η επικοινωνία με κρατικούς φορείς ανπαριστούν άλλους, επίσημους τρόπους αλληλεπίδρασης.
4. Αντιμετωπίζονται θέματα σχετικά με οργανωτικές και τεχνικές διευθετήσεις και η μελλοντική λειτουργία της υπηρεσίας λαμβάνεται υπόψη (κατηγορίες 5 και 6)
Στις μελέτες επιτυχών προγραμμάτων τηλειταρικής είναι αξιοσημείωτες οι περιγραφές των τρόπων με τους οποίους οι νέες εφαρμογές τηλειατρικής συγχωνέυονται με τους οργανωτικούς και τεχνικούς κανονισμούς, είτε πρόκειται για προυπάρχουσες δομές είτε για νέες δομές που δημιουργήθηκαν ως αποτέλεσμα της τηλειατρικής. Παραδείγματα μπορέι κανείς να βρει στις μελέτες των LaMonte et al. (2003), Gray J. (1998), Moses PL. (2001), Chau P. (2004).
Η έννοια της κοινωνικής διαπραγμάτευσης και τα επιτυχώς εφαρμοσθέντα προγράμματα τηλειατρικής
Όταν μια νέα τεχνολογία τίθεται σε εφαρμογή είναι τυπικό να προκύπτουν αντιπαραθέσεις σχετικά με το ποια προβλήματα θα λυθούν μέσω της εφαρμογής και με ποιόν τρόπο. Η επιτυχία συνεπάγεται τον χειρισμό αυτών των αντιπαραθέσεων μέσω κοινωνικών διαπραγματεύσεων κατά τη φάση της εφαρμογής. Η παρούσα έρευνα αποκάλυψε ότι οι εφαρμογές αυτές και τα πεδία πρακτικής αντιμετωπίζονται ως δυναμικές μονάδες που έχουν περάσει από τη φάση της αμοιβαίας προσαρμογής. Εναλλακτικά θα λέγαμε ότι κατά τη διαχείριση έργου σε ένα μεγάλο βαθμό,έχει γίνει αποδεκτή η αβεβαιότητα που συνοδεύει κάθε πρόγραμμα εφαρμογής νέων τεχνολογιών και έχει βρεθεί η ισορροπία μεταξύ των οργανωτικών αλλαγών που προκείται να εισαχθούν και των τεχνολογιών ως φορέων αλλαγής, χωρίς όμως να αποπειράται ο έλεγχος και ο προκαθορισμός αυτής της διαδικασίας.
Οι συγγραφείς συνεχίζουν αναλύοντας τις θεματικές κατηγορίες στη βάση της κοινωνικής διαπραγμάτευσης. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα ευρήματα τους όσον αφορά τη συνεργασία μεταξύ αυτών που εισάγουν τις εφαρμογές τηλειατρικής και των χρηστών. Ξεχωρίζουν 3 κατηγορίες χρηστών: 1) φορείς πολιτικής και διαχειριστές του έργου (project managers), 2) φορείς ευθύνης όπως σχεδιαστές προγραμμάτων, ερευνητές κλπ. και 3) χρήστες δηλ. επαγγελματίες υγείας και ασθενείς. Στις έρευνες επιτυχών προγραμμάτων τηλειατρικής φαίνεται ο τρόπος με τον οποίο τα άτομα που είναι υπεύθυνα για την εφαρμογή των τεχνολογιών πρέπει να εξισορροπήσουν τις διαφορετικές αντιλήψεις κατά τη διαδικασία υλοποίησης. Για παράδειγμα ενώ οι εμπλεκόμενοι της πρώτης κατηγορίας κατανοούν την τηλεψυχιατρική ως μια γενική λύση σε δομικά προβλήματα που επιδρούν στην πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, οι ερευνητές και οι σχεδιαστές του προγράμματος θα πρέπει να «μεταφράσουν» αυτές τις προσδοκίες σε περιγραφή έργου, ερευνητικό πρωτόκολλο κ.ο.κ. Ωστόσο, σε αυτή τη διαδικασία λεπτομερούς διασαφήνισης οι διαχεριστές του έργου έρχονται αντιμέτωποι με άλλες πολιτικές προσδοκίες στις οποίες οφείλουν να απαντήσουν οι βασισμένες στην εμπειρία εφαρμογές τεχνολογιών.
Γενικότερα, η επιτυχής εφαρμογή ενός προγράμματος τηλειατρικής δεν είναι απλό θέμα. Οι παράγοντες που παρουσιάζονται στον Πίνακα 1 μπορούν να προωθήσουν την επιτυχία αλλά η τελευταία εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το πώς χειρίζονται οι διάφοροι παράγοντες κάθε φορά που μια συγκεκριμένη εφαρμογή τηλειατρικής τίθεται σε κλινική πρακτική. Οι συγγραφείς καταλήγουν δίνοντας μια λίστα με συστάσεις και υποστηρίζοντας ότι οι νέες τεχνολογίες δεν αποτελούν στατικές οντότητες και για το λόγο αυτό δεν προκαλούν από μόνες τους αλλαγές. Είναι περισσότερο η αλληλεπίδραση μεταξύ τεχνικών και κοινωνικών παραγόντων που παράγει συγκεκριμένα αποτελέσματα. Οι οργανωτικές δυσκολίες κείνται στην αλληλεξάρτηση των τεχνικών και κοινωνικών πλευρών του σχεδιασμού και της εφαρμογής των τεχνολογιών και αντιστρόφως η επιτυχία προυποθέτει τον χειρισμό αυτών των σύνθετων, ανομοιογενών στοιχείων που εκφράζονται και λύνονται μέσα από κοινωνικές διαπραγματεύσεις.
Συστάσεις
- Αναγνώριση του γεγονότος ότι η εφαρμογή τηλειατρικής εμφανίζει προκλήσεις
Η επιτυχία περιλαμβάνει τον χειρισμό σύνθετων, ετερογενών στοιχείων τα οποία εκφράζονται μέσα από αντιπαραθέσεις και λύνονται μέσα από κοινωνικές διαπραγματεύσεις.
- Η διαχείριση του έργου χρειάζεται περισσότερη προσοχή από εκείνους που το υλοποιούν
Η αβεβαιότητα και τα διλήμματα που συνοδεύουν την εφαρμογή της τηλειατρικής και οι απαιτήσεις ανταγωνιστικότητας στον τομέα θα πρέπει να καθοριστούν εκ των προτέρων για εκείνους που πρόκειται να διαχειριστούν τις εφαρμογές.
- Αναγνώριση του γεγονότος ότι η σχέση μεταξύ ανάπτυξης, εφαρμογής και καθημερινής χρήσης εφαρμογών τηλειατρικής είναι ατελής
Η πραγματοποίηση μελετών αξιολόγησης ενόσο η ανάπτυξη και η ελτέλεση των εφαρμογών είναι σε εξέλιξη, είναι δύσκολη. Πρέπει να ξεκινήσει ένας διάλογος σχετικά με το αν τα αποτελέσματα των αξιολογήσεων θα έπρεπ να είναι το μόνο κριτήριο για τη μελλοντική λειτουργία τηλειατρικών υπηρεσιών
- Ενθάρρυνση των μελετών κατά τη διαδικασία εκτέλεσης
Χρειάζεται περισσότερη έρευνα για τις σύνθετες καταστάσεις που προκύπτουν όταν εισάγεται μια νέα τεχνολογία
- Ενθάρρυνση των μελετών κατά τη διαδικασία καθημερίνης χρήσης της τηλεψυχιατρικής
Περισσότερη έρευνα είναι απαραίτητη για να διασαφηνιστούν τα χαρακτηριστικά των προγραμμάτων που προχωρούν σε καθημερινή χρήση, η σχέση μεταξύ ανάπτυξης, εκτέλεση και χρήσης στην καθημερινότητα, και μεταξύ των θετικών αποτελεσμάτων κλινικών δοκιμών και της επιθυμίας για τη χρήση του συστήματος μετά τη λήξη ης δοκιμής
Βιβλιογραφία
• Heath C, Luff P, Svensson M: Technology and medical practice.
Sociol Health Illn 2003 , 25:75-97.
• Wajcman J: Techno Feminism. Cambridge: Polity Press; 2005.
• Stalder F: Manuel Castells. Cambridge: Polity Press; 2006.
• Beach M, Miller P, Goodall I: Evaluation telemedicine in an accident and emergency setting.
Comput Methods Program Biomed 2001 , 64:215-23
• May C, Gask L, Atkinson T, Ellis N, Mair F, Esmail A: Resisting and promoting new technologies in clinical practice: the case of telepsychiatry.
Soc Sci Med 2001 , 52:1889-901
• Lehoux P, Sicotte C, Denis JL, Berg M, Lacroix A: The theory of use behind telemedicine: how compatible with physicians' clinical routine?
Soc Sci Med 2002 , 54:889-904
• Nicolini D: The work to make telemedicine work: A social and articulative view.
Soc Sci Med 2006 , 62:2754-67.
• May C, Finch T, Mair F, Mort M: Towards a wireless patient: Chronic illness, scarce care and technological innovation in the United Kingdom.
Soc Sci Med 2005 , 61:1485-94.
• Hersh WR, Helfand M, Wallace J, Kraemer D, Patterson P, Shapiro S, Greenlick M: Clinical outcomes resulting from telemedicine interventions: A systematic review BMC.
Med Inform Deci Mak 2001 , 1:5.
• Roine R, Ohinmaa A, Hailey D: Assessing telemedicine: a systematic review of the literature.
CMAJ 2001 , 165:765-71
• Wootton R, Herbert MA: What constitutes success in telehealth?
J Telemed Telecare 2001 , 7(Suppl 2):3-7.
• May C, Harrison R, Finch T, MacFarlane A, Mair F, Wallace P: Understanding the normalization of telemedicine services through qualitative evaluation.
J Am Med Inform Assoc 2003 , 10:596-604.
• May C, Mort M, Williams T, Frances M, Gask L: Health technology assessment in its local contexts: studies of telehealthcare.
Soc Sci Med 2003 , 57:697-710.
• May C: A rational model for assessing and evaluation complex interventions in health care.
BMC Health Serv Res 2006 , 6:86
• Harrison R, MacFarlane A, Wallace P: Implementation of telemedicine: the problem of evaluation.
J Telemed Telecare 2002 , 8(Suppl 2):39-40
• Gagnon M-P, Lamothe L, Fortin J-P, Cloutier A, Godin G, Gagné C, Reinharz D: The impact of organisational characteristics on telehealth adoption by hospitals.
J Health Organ Manag 2005 , 19(1):32-56.
• Bijker W, Law J: Shaping technology building society: studies in sociotechnical change. Cambridge, MA: MIT Press; 1992.
• Law J: After method. In Mess in social science research. London: Routledge; 2004.
• Berg M: Implementing information systems in health care organizations: myth and challenges.
Int J Med Inform 2001 , 64:143-56.
• Glaser BG, Strauss AL: The Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitative Research. Chicago, Aldine Publishing Company; 1967.
• Malterud K: Qualitative research: standards, challenges, and guidelines.
Lancet 2001 , 358:483-8.
• Guest G, Bunce A, Johnson L: How many interviews are enough?: An experiment with data saturation and variability.
Field Methods 2006 , 18:59-82
• Mair F, Whitten P: Systematic review of studies of patient satisfaction with telemedicine.
BMJ 2000 , 320:1517-20
• Miller WL, Crabtree BF: Clinical research: a multimethod typology and qualitative roadmap. In Doing qualitative research. Edited by: Crabtree BF, Miller WL. Thousand Oaks: Sage Publications; 1999:3-30.
• Wynn R: Psychiatric inpatients' experiences with restraint.
J Forensic Psychiatr Psychol 2004 , 15:124-144.
• LaMonte M, Bahouth MN, Hu P, Pathan MY, Yarbrough KL, Gunawardane R, Crarey P, Page W: Telemedicine for acute stroke. Triumphs and pitfalls.
Stroke 2003 , 34:725-8.
• Gray J, Pompilio-Weitzner G, Jones PC, Wang Q, Coriat M, Safran C: Baby CareLink: Development and implementation of a WWW-based system for neonatal home telemedicine.
Proc AMIA Symp 1998 , 351-5.
• Ono CM, Lindsey JL: Shriners Hospitals for Children, Honolulu's experience with telemedicine: program implementation, maintenance, growth, and lessons learned.
Hawaii Med J 2004 , 63:296-9.
• Moses PL, McGowan JJ, Ricci MA: Efficacy of tele-endoscopy in a rural capitated market.
Proc AMIA Annu Fall Symp 1997 , 398-402.
• Gulube S, Wynchank S: Telemedicine in South Africa: success or failure?
J Telemed Telecare 2001 , 7(Suppl 2):47-49
• Chan FY, Soong B, Watson D, Whitehall J: Realtime fetal ultrasound by telemedicine in Queensland. A successful venture?
J Telemed Telecare 2001 , 7(Suppl 2):7-11.
• Lawton S, English J, McWilliam J, Wildgust L, Patel R: Development of a district-wide teleradiology service.
Nurs Times 2004 , 100:38-41.
• DiLieto A, Giani U, Campanile M, De Falco M, Scaramellino M, Papa R: Prenatal telemedicine: clinical experience with conventional and computerised antepartum telecardiotocography.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 , 103:114-8
• Lin C-C, Chen H-S, Chen C-Y, Hou S-H: Implementation and evaluation of a multifunctional telemedicine system in NTUH.
Int J Med Inform 2001 , 61:175-87.
• Urness DA: Evaluation of a Canadian telepsychiatry service.
Stud Health Technol Inform 1999 , 64:262-9.
• Doolittle GC: Telemedicine in Kansas: The successes and the challenges.
J Telemed Telecare 2001 , 7(Suppl 2):243-246.
• Chau P, Hu PJH: Technology implementation for telemedicine programs.
Comm ACH 2004 , 47:87-92
• Khoja S, Casebeer A, Young S: Role of telehealth in seating clinics: a case study of learners' perspectives.
J Telemed Telecare 2005 , 11:146-9.
• Kavanagh S, Hawker F: The fall and rise of the South Australian telepsychiatry network.
J Telemed Telecare 2001 , 7 Suppl 2:41-3.
• Linderoth H: Managing telemedicine: from noble ideas to action.
J Telemed Telecare 2002 , 8:143-150
• McLeod J: Qualitative research in counceling and psychotherapy. London: Sage Publications; 2001.
• Martin PY, Turner BA: Grounded theory and organizational research.
J Appl Behav Sci 1986 , 22:141-57
• Johnson L: Utah Deaf Videoconferencing Model: Providing vocational services via technology.
J Rehabil 2004 , 70:33-7.
• Schneider NM: Managing congestive heart failure using home telehealth.
Home Healthc Nurse 2004 , 22:719-22.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου